Ödem

ÖDEM

Ödem sebebi her ne olursa olsun interstisyel sıvının artışı demektir.

Bazı terimler:

Transüda: Basınçla ilişkili problemlere bağlı olarak temelde tuz ve sudan oluşan sıvı birikimidir.Protein içeriği çok azdır.

Eksuda: Damar harabiyeti ve damarlardan sızıntıya bağlı olarak proteinden zengin sıvı birikimidir (inflamatuar ödem).

Anazarka: Ödem lokalize ya da jeneralize olabilir. Jeneralize ödem anazarka olarak isimlendirilir.

Effüzyon: Ödem tanımına vücut kaviteleri (plevra,periton,perikard) içinde sıvı birikimi de girmektedir. Ancak bu durum genellikle effüzyon olarak isimlendirilir. Normalde vücut kaviteleri içerisinde bulunan sıvı miktarı 50 mililitrenin altındadır. Bunun üzerindeki miktarlarda sıvı birikimi effüzyon olarak adlandırılır.

Ascites (asit): peritoneal kavitede sıvı artışıdır.

Hidrotoraks (plevral effüzyon) Plevral kavitede sıvı artışıdır.

Hidroperikardium (perikardial effüzyon): Perikardial kavitede sıvı artışıdır.

Hidrosefalus: serebrospinal sıvı volümünün herhangi bir sebebe bağlı olarak artması, serebral ventriküllerin genişlemesidir.

Hidrosel: testislerin çevresindeki boşlukta sıvı arışıdır.

Hidrosalpinks: Tuba uterinaların non-inflamatuar sıvı ile dolması ve dilatasyonudur.

Blister: Epidermis içinde ya da epidermisle dermis arasında sıvı birikimidir. Küçük blisterler vezikül, büyük blisterler bül olarak adlandırılır.

Transüda oluşumuna yol açan faktörler

1) Hidrostatik basınç artışı ve vasküler problemler (Tuz ve suyun damar dışına itilmesine neden olur)

-aşırı tuz ve su yüklemesi (kendiliğinden ya da iatrojenik olarak)

-aldosteron artışı (tümör, karaciğer yetmezliği)

-böbrek yetmezliği

-sağ kalp yetmezliği ve perikardialhastalıklar (tüm sistemik venlerde basınç artışına

yol açar)

– sol kalp yetmezliği (pulmoner venlerde basınç artışına yol açar)

– uzun süre ayakta durma, gebelik, venöz damarlardaki kapak yetmezliği (bacak

venlerinde basınç artışına yol açar)

– siroz (portal venlerde basınç artışına yol açar)

– dıştan bası, trombüs (etkilenen venöz damarda basınç artışına yol açar)

2) Plazma protein içeriğinin azalması (serum albümini ve diğer proteinlerin, sıvıyı damarlar içerisine geri çeken ozmotik gücü azalır)

– protein malnütrisyonu

– malabsorbsiyon /protein kaybettiren enteropatiler

– karaciğer yetmezliği (karaciğer proteinleri yapılamaz)

– böbrekler yolu ile şiddetli protein kaybı (nefrotik sendrom, onkotik basınç azlığına

bağlı ödemin en önemli sebebidir)

3)Lenfatik tıkanıklık (lenfödem) (normal kapiller dolaşımdan arta kalan az miktardaki sıvı ve proteinin lenfatikler tarafından alınarak tekrar sistemik dolaşıma döndürülmesi bozulur)

– inflamasyona bağlı skar dokusu oluşumu (özellikle filaria enfeksiyonlarında)

– kanser

– cerrahi sonrası

– radyasyon sonrası

– lenfatik damarlarda konjenital defektler (Milroy hastalığı)

Jeneralize ödemin (anazarka) en ağır olanı hipoproteinemiye bağlı olarak oluşandır.

Klinik uygulamalarda jeneralize ödem, genellikle kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, nefrotik sendrom ve böbrek fonksiyonları sınırda olan kişilerin tuzlu gıdaları fazla yemesine bağlı olarak karşımıza çıkar. Bu gibi belirli bazı klinik durumlarda (kalp yetmezliği, siroz, böbrek yetmezliği gibi) ödeme yol açan mekanizma genellikle komplekstir ve sebebi tek değildir.

Örneğin kalp yetmezliğinde venöz hidrostatik basınç artmıştır. Ancak bunun yanısıra böbrek perfüzyonu azalınca su tutulumu gerçekleşir ve bu da zaten artmış olan intravasküler basıncı daha da arttırır.

Sirozda ise skarlaşmanın yol açtığı obstrüksiyonla, portal basıncın artmış olmasının yanı sıra , karaciğerde albümin sentezi de azalmıştır. Ayrıca ödeme bağlı kan volümündeki azalma, renin anjiotensin ve aldosteron sentezini stimüle etmektedir. Ödem oluşumunda tüm bu mekanizmaların etkisi vardır.

Lenfödem (Lenfatik damarların tıkanmasına bağlı olarak gelişen ödem)

Lenfödem ekstremiteleri tuttuğunda çok belirgin olabilir ve elefantiazis oluşturabilir.

Şilöz effüzyon genellikle torasik duktus travması ya da tümörle invazyonu sonucunda lenfatik sıvının sızıntısına bağlı olarak oluşur. Süt görünümündedir.

Klinikte ödem karşınıza genellikle şu şekillerde çıkacaktır:

Kardiak ödem: Kardiak ödem tüm vücudu etkiler . Ancak sadece sağ kalp yetmezliği varsa ve sol kalp korunmuş ise akciğerlerde ödem görülmeyebilir. Başlıca problem hidrostatik basınç artışı olduğu için kardiak ödem en belirgin olarak vücudun yerçekimine bağımlı kısımlarında gelişir(dependant ödem). Ve hastanın vücut pozisyonundaki değişikliklerle hareket eder.Ayakta duran hastalarda ayak sırtında en belirgindir. Ve parmakla basıldığında bir çukurluk oluşur (gode bırakan ödem) Yatağa bağlı hastalarda ise sakrum, skrotum gibi bölgelerde ödem belirgindir. Sol kalp yetmezliğinde akciğer ödemine bağlı olarak dinlemekle raller duyulabilir.

Renal ödem: Renal ödem de tüm vücudu etkiler.Başlıca problem aşırı sıvı tutulumu ve/veya hipoproteinemidir. Ödem en fazla göz kapakları çevresinde belirgindir.

Pulmoner ödem: Sık karşılaşılan bir klinik problemdir. Ödem sıvısı alveollere kaçtığı için öksürük ve balgam çıkarmaya yol açar. Otopside akciğerler ağırdır ve kesit yüzeylerinden köpüklü sıvı sızar.

Serebral ödem: Beyinde aşırı şişmeye neden olur ve bu da kafatası kemikleri içerisinde sınırlı olması nedeniyle çok sakıncalıdır.Otopside beyin ağırdır. Kafatasının baskı oluşturduğu yerlerde giruslar basıklaşmıştır.

Anjioödem: Damarların aşırı geçirgen hale gelmesinden kaynaklanır. Bilinen sebepleri içerisinde C1 esteraz inhibitör eksikliği vardır ki bu, sistemik mikrodolaşımda basınç artışına yol açmaktadır. Bazen larinksi etkileyabilir ve hayati tehlike oluşturur.

Ödemin mikroskopik görünümü: Mikroskopta bağ doku lifleri arasında yayılan ödem sıvısı farkedilebilir. Akciğerler ödeminde, alveol lümenleri eozinofilik boyanan ödem sıvısı ile doludur.

HİPEREMİ VE KONJESYON

Her ikisi de vücudun belli bir bölümünde kan içeriğinin artması anlamına gelir ancak oluş mekanizmaları farklıdır.

Hiperemi (aktif hiperemi) bir organa doğru kan akımının ve bunun sonucunda da o organdaki kan içeriğinin artmasıdır.Bu durum,vazoaktif maddelerin etkisiyle, organdaki arteriollerin dilatasyonuna bağlıdır. Örnekler: utanç ya da sıcak nedeniyle yüz kızarması, ereksiyon, akut iltihapta görülen kızarıklık

Konjesyon (pasif konjesyon) bir organdan dışarıya doğru kan akımının azalması ve buna bağlı olarak o organdaki kan içeriğinin artmasıdır.Organın venöz direnajını bozan bir sebep olduğunda gerçekleşir.

Transüda oluşumuna yol açabilecek tüm vasküler problemler konjesyon sebebidir. Bu, sıkı bağlanmış bir kravatın yarattığı venöz dolaşım bozukluğundan kalp yetmezliğine kadar değişen bir sebep olabilir. Kan viskozitesinin çok fazla olması da (çok fazla yüksek molekül ağırlıklı protein oluşumuna yol açan ya da kan hücrelerinin aşırı çoğalmasına, yani polisitemiye yol açan hastalıklar ) konjesyon sebeplerindendir. Çünkü kan akımı aşırı viskozite nedeniyle duraklamakta ve venöz dönüş yeterince hızlı olarak sağlanamamaktadır..

Makroskopik ve mikroskopik görünüm: Konjesyone organlara kesit yapıldığında kesit yüzeyinden kan sızar. Uzun süreli konjesyon sonucunda etkilenen doku ya da organlarda küçük kanama odakları oluşabilir. Mikroskopik olarak genişlemiş ve kan hücreleri ile dolu damarların yanı sıra eğer konjesyon en az birkaç gündür devam ediyorsa, parçalanan eritrositlerden açığa çıkan hemosiderin pigmenti ve bu pigmenti fagosite etmiş makrofajlar izlenir

Vücuttaki belirli organlar, uzun süreli konjesyonda klasik değişiklikler gösterirler. Bu

değişiklikler şunlardır:

Dalakta konjesyona bağlı olarak gelişen küçük kanama odaklarının, skar dokusuna dönüştüğü alanlar Gamna Gandy cisimcikleri olarak adlandırılırlar ve dalağın kronik pasif konjesyondaki görünümü “fibrokonjestif dalak” olarak isimlendirilir.

Akciğerde ise hemosiderini fagosite etmiş makrofajların ismi “kalp hatası hücreleri”dir. Akciğerler konjesyona bağlı olarak sertleşmiş ve hemosiderin pigment artışı nedeniyle rengi koyulaşmıştır.Bu nedenle kronik konjesyonda akciğerin görüntüsü “kahverengi sertleşme” olarak isimlendirilir.

Karaciğerde de kronik konjesyona bağlı olarak oluşan değişiklikler de tipiktir. Konjesyonda en çok etkilenen bölgeler lobüllerin santral kısımlarıdır çünkü bu kısımda bulunan vena sentralisler kalbe en yakın olan venlerdir. Kronik karaciğer konjesyonunda vena sentralisler genişlemiş ve kanla doludur. Bu nedenle koyu renkli gözükürler. Portal alanlar ise daha açık renklidir. Bu durum karaciğerin makroskopik olarak hindistan cevizi kesitine benzer bir görünüm oluşturmasına yol açar ve bu nedenle “nutmeg liver” olarak adlandırılır. Bir süre sonra dolaşımdaki yetersizlik nedeniyle, lobüllerin santrali oksijenlenmenin en az olduğu bölge olduğundan, bu kısımlardaki karaciğer hücreleri ölmeye başlar (santrlobüler nekroz) Uzun süren şiddetli hepatik konjesyonlarda ise (örneğin triküspit yetmezliği) lobüllerin santral kısımlarından başlayarak skar dokusu gelişir. Bu durum “kardiak siroz” olarak adlandırılır.

HEMORAJİ (KANAMA)

Kan hücrelerinin damar dışına kaçmasıdır.

Bazı terimler:

Hematom: Dokularda bir kitle oluşturacak miktardaki kanamadır. Hemotoraks: plevral kavite içerisine kanamadır.

Hemoperikardium: Perikardial kavite içerisine kanamadır.

Hemoperitoneum: Peritoneal kavite içerisine kanamadır.

Hemartrozis: Eklem içerisine kanamadır.

Peteşi: Dokulardaki 3 mm nin altındaki küçük kanamalardır.

Purpura: Peteşiden daha büyük kanamalardır (3-10 mm)

Ekimoz: Purpuradan daha büyük kanamalardır (10 mmden büyük). Normal bir kişide ekimoz gelişmesi muhtemelen bir çürüğe bağlıdır ve bu aynı zamanda kontüzyon olarak da adlandırılabilir. Kanama diatezi olan kişilerde ise ekimozlar kendiliğinden ya da çok ufak travmalarla oluşabilir.

Hemoptizi: Trakea yolu ile akciğerlerden gelen kanamalardır. Hematemezis: Kan kusmadır. Kan mideden gelir.

Hematoçezi: rektumdan gelen parlak kırmızı kandır.Gastroentestinal kanalın alt kısımlarından gelmektedir.

Melena: rektumdan gelen siyah, katran gibi, kısmen sindirilmiş kandır. Gastroentestinal kanalın üst kısımlarından gelmektedir.

Serosanguinöz: Az miktarda (ancak farkedilebilecek kadar) kan içeren seröz effüzyonlardır.

Kanama sebepleri çok çeşitlidir:

– Travma

– Kan damarı hastalıkları ( C vitamini eksikliğine bağlı küçük peteşilerden abdominal aort anevrizması rüptürüne kadar değişen sebeplere bağlı olarak )

– Kan damarları çevresindeki hastalıklar (enfeksiyonlar,kanserler)

– Pıhtılaşma faktör eksiklikleri (konjenital, edinilmiş, DIC)

– Trombosit eksikliği

– Hipertansiyon

Kanamanın önemi nereye ve ne kadar olduğuna bağlıdır.

Örneğin beyin içine kanama çok zararlıdır. Perikardial kavite içerisine oluşacak az miktardaki kanama bile kanın sağ kalbe dönüşünü bozarak ani ölüme yol açabilir. Göz içine kanama körlüğe sebep olabilir. Halbuki örneğin bir yumruk yemekle oluşan periorbital bir hematom ise bir süre, bilurubinin değişik renklerdeki yıkım ürünlerini izlememizi sağlayacak şekilde, siyahtan sarıya kadar değişen bir gözle dolaşmanın dışında bir zarara yol açmaz.

Hızla kan kaybedilmesi durumunda yaklaşık 5 litrelik vücut kanının % 10-20 sinin kaybedilmesi tolere edilebilir. Ancak bunun üzerindeki miktarlar kişinin kendini hasta hissetmesine neden olur ve % 40 ani kan kaybı ile kişi muhtemelen hipovelemik şoka girecektir.

Uzun süreli az miktardaki kan kayıplarının etkisi ise daha farklıdır. Bir kişi eğer her gün, çok az miktarda bile olsa kan kaybediyorsa bu durum onun demir kaybetmesine yol açacaktır. Eğer diyetle de bu eksikliği karşılayamıyorsa demir eksikliği anemisi gelişecektir.Demir eksikliği anemisi kronik kanamanın en sık gözlenen belirtisidir.

Yine bir kişide eğer açıklanabilir bir sebep yokken, indirekt billirubin artıyorsa (sarılık) bu kişide şu an rezorbe olmakta olan bir hematom ya da vücut boşluklarından birinde kanama mevcut olabilir.

belgesi-431

Belgeci