Belgeci.com – Bilgi Paylaştıkça Çoğalır

İNÜLİN KLERENS ÖLÇÜMÜNÜN DEZAVANTAJLARI:

²      İnülinin enjekte edilebilir formunun elde edilmesinin ve kullanımının zor olması,

²      Zaman alıcı olması, kan ve idrar örneklerinde miktarlarının saptanmasındaki güçlükler,

²      Mesaneye katater takılmasının gerekliliği ve diğer yöntemlere göre daha fazla sayı ve sıklıkta idrar ve plazma örneklerinin alınmasının gerekliliği yukarıda belirtilen yöntemlerin yaygın kullanımlarını engelleyen faktörlerdir.

 

KREATİNİN KLERENSİNİN ÖLÇÜMÜ

            GFR hesaplanmasında en sık kullanılan yöntem endojen kreatinin klerensidir. Kreatinin kastaki kreatin metabolizmasının bir ürünüdür ve plazma konsantrasyonu nispeten sabittir. 24 saatlik idrar toplanarak saptanan kreatinin klerensi, renal fonksiyonun saptanması için halen en yaygın kullanılan yöntemdir . Kreatinin klerensinin normal değerleri; kadında 95±20 ml/dk, erkekte 120±25 ml/dk’dır (Tablo). 30 yaşından sonraki her dekatta GFR yaklaşık 10 ml/dk azalır. Yaşlanmaya bağlı azalan kreatinin klerensi, nefron kaybına bağlıdır. Kreatinin klerensi yaşa bağlı azalsa dahi serum kreatinin konsantrasyonu normal kalabilir.

 

KREATİNİN KLERENSİNİN NORMAL DEĞERLERİ

Yaş (yıl)	Erkek Normal Değerleri (ml/dk/1.73 m2)	Kadın Normal Değerleri (ml/dk/1.73 m2)
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80	88-146 82-140 75-133 68-126 61-120 55-113	81-134 75-128 69-122 64-116 58-110 52-105

 

Kreatinin glomerülden serbestçe filtre olur, böbrekte geri emilmez veya metabolize edilmez. Kreatinin filtrasyon markırı olarak en önemli dezavantajı, tübüler sekresyona uğramasıdır. Eğer tübüler sekresyon ihmal edilirse, aşağıdaki denklem ortaya çıkar :

 

Filtre olan kreatinin = Atılan kreatinin

 

 

 

            GFR x Plazma[Cr] = İdrar Miktarı(ml/dk) x İdrar[Cr]

            GFR x Pcr = V x Ucr                       

            GFR= Ucr x V/ Pcr

 

            Ucr= İdrar kreatinin konsantrasyonu       Pcr= Plazma kreatinin konsantrasyonu

            V = İdrar volumü/dk

            Plazma kreatinin konsantrasyonu; alkaline pikrat eklenmesi sonrası kolorimetrik reaksiyon ile ölçülür.

 

KREATİNİN KLERENS PROSEDÜRÜ

¨       1-2 ml/min veya daha yüksek bir idrar akım hızı sağlamak için toplama periyodu süresince hasta iyi hidrate edilmelidir. Hastanın en az 600 ml ekstra su alması sağlanmalıdır.

¨      Test günü çay, kahve ve ilaç alımı kısıtlanmalı,

¨      Aşırı etli yiyecekler alınmamalı,

¨      Testten önce ve test sırasında egzersiz yapılmamalı,

¨      24 saatlik idrar toplama süresine uyulmalı, (Sabah ilk idrar dışarı yapıldıktan sonra, saat 08.00’de idrar toplanmaya başlanır, gün boyunca tüm idrarlar toplanır ve ertesi gün sabah 08.00’deki idrar da biriktirilerek hızlı bir şekilde laboratuvara getirilir.)

¨      Plazma kreatinin konsantrasyonu rölatif olarak sabit olduğundan, idrar toplama periyodu süresince herhangi bir anda kan örneği alınır. Ancak, idrar toplama periyodunun ortasında kan alınması tavsiye edilir.

¨      İdrarın toplam hacmi ölçülür.

¨      Plazma ve idrar kreatinin konsantrasyonu ölçülür.

Standart vücut yüzey alanına göre dakikada temizlenmiş plazmanın mililitresi kreatinin klerensi olarak aşağıdaki klasik formüle göre hesaplanır

KREATİNİN KLERENS ÖLÇÜMÜNÜN DEZAVANTAJLARI

v      Kreatinin üretimi kas kitlesine bağlı olduğundan, erkeklerde kreatinin konsantrasyonları kadınlardan yüksektir.

v      Kreatinin üretimi, glomerüllerden atılan miktarı aştığı zaman kan konsantrasyonu artmaya başlar ve proksimal tübüllerden organik katyon pompası vasıtasıyla sekrete edilir.

v      Kreatinin proksimal tübülden atılması, kreatinin klerens ölçümünde %10-20 hatalı sonuçlar elde edilmesine neden olabilir.

v      Ayrıca bir çok hastanın eksik idrar toplanması (özellikle yaşlı hastalar) kreatinin klerens testinin hassasiyetini ve tekrarlanabilirliğini önemli ölçüde azaltır

v      Bu olumsuzlukları ortadan kaldırmak ve daha doğru bir kreatinin klerensi saptamak için algoritimler kullanılabilir. Bu algoritimlerden biri Cockroft ve Gault formülüdür.

 

Kreatinin Klerensi: (140-yaş) x 2.12 x ağırlık(kg) x K

                                   Serum kreatinin x BSA(m²)

K         : Kadınlar için 0.85, erkekler için 1.0’dir.

 

v      Bu formülle hesaplanan kreatinin klerensinde idrar toplanmadığı için, özellikle yaşlılarda, çocuklarda ve yatalak hastalarda çok faydalı olmaktadır.

v      Renal hastalığın erken dönemlerinde bile başlayan artmış tübüler kreatinin sekresyonu, elde edilen sonuçların hatalı olmasına neden olan diğer bir faktördür.

v      GFR’deki azalma kreatininin plazma konsantrasyonunu arttırırken proksimal tübüllerden atılan kreatinin miktarında da artışa neden olur.

v      GFR 80 ml/dk’dan 40 ml/dk’ya azaldığında, tübüllerden atılan kreatinin % 50 artabilir.

v      GFR’nin ileri düzeyde azaldığı durumlarda idrarda ölçülen kreatinin miktarının % 35 kadarı tübüler sekresyon ile atılan kreatininden oluşabilir.

 

 

IOHEXOL KLERENSİNİN ÖLÇÜMÜ

·         Iohexol, radyo-kontrast bir madde olup kontrastlı görüntüleme yöntemlerinde uzun süredir kullanılmaktadır.

·         Plazma ve idrar iohexol konsantrasyonları UV dedektörlü HPLC ile ölçülebilir.

·         Iohexol, yapısındaki iyodun radyoaktif formlarının kullanılmasıyla Nükleer Tıp GFR çalışmalarında da kullanılabilir.

 

 

DÜŞÜK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI PROTEİNLERİN PLAZMA KLERENSLERİNİN ÖLÇÜMÜ

¨       Moleküler ağırlıkları 30.000 Dalton’dan daha düşük olan bazı proteinlerin böbreklerden serbestçe filtre olduğu bilinmektedir.

¨       Bu proteinler b₂-mikroglobulin(11.800), Retinol-binding protein (RBP)(22.000),               a₁-Mikroglobülin(30.000) ve Sistatin-C ‘dir.(12.800)

¨       Sistatin-C hariç diğer proteinlerin konsantrasyonlarının enflamasyon (b₂-mikroglobulin) ve karaciğer hastalığı (RBP, a₁-mikroglobülin) gibi böbrek dışı faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir.

¨       Bu maddelerin plazma azalım eğrileri serum kreatinin ile yakın ilişki gösterir.

¨       Son zamanlarda yapılan çalışmalarda özellikle sistatin-C’nin GFR değişimlerini çok daha sensitif ve spesifik olarak gösterdiği bildirilmiştir

¨       Sistatin-C 12.800 D moleküler ağırlıkta olup, tüm çekirdekli hücreler tarafından üretilen glikozillenmemiş bir proteindir.

¨       Sistatin-C bir sistein proteaz inhibitörüdür.

¨       Düşük moleküler ağırlıklı olan sistatin-C, sabit üretime sahiptir ve serum konsantrasyonu esasen GFR tarafından belirlenir. Pergange ve Jung serum sistatin-C’nin serum kreatinine göre daha üstün bir GFR ajanı olduğunu göstermişlerdir.

¨       Düşük moleküler ağırlıklı proteinler immunoassay yöntemleri ile ölçülürler.

           

 

Genelde moleküler ağırlığı albüminden büyük olanlar, sağlıklı glomerül tarafından tutulurlar. Düşük moleküler ağırlıklı proteinler 11800 D ağırlığında olsa bile glomerülden geçmeyebilirler (b₂-mikroglobulin GEK= 0.7’dir) . 5000 D ağırlığındaki inülin gibi moleküller b₂-mikroglobulinlerden daha büyük çapta olmalarına rağmen serbestçe filtre olabilirler (1,6 nm karşılık 2,4 nm).

 

 

 

 

 

 

 

 

   MOLEKÜLLERİN RÖLATİF GLOMERÜLER PERMEABİLİTESİ

Molekül	Moleküler ağılık (Dalton)	Çap	Glomerüler Elek Katsayısı
Su Üre Kreatinin Potasyum Sodyum Glukoz Dekstran İnulin b2-Mikroglobulin Sistatin-C Retinol-binding protein a1-Mikroglobülin Albümin İmmunglobülin G Ferritin	18 60 113 39 23 180 15 000 5 000 11 800 12 800 22 000 30 000 66 000 150 000 500 000	0,38   0,54   0,60   0,66   0,72   0,90 2,0 2,4 1,6 ? 2,1 2,9 3,5 5,5 6,1	1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,7 Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor 0,0002 0,0001 Ölçülemedi

 

RADYOİZOTOPİK AJANLARIN KLERENSLERİNİN ÖLÇÜMÜ

a)   Radyoaktif İşaretli İnülin Türevleri

b)   ⁵⁷Co/⁵⁸Co Vit-B₁₂ ve Siyanokobalamin

c)   ⁵¹Cr-EDTA

d)    İyotalamat

e)   ^99mTc-DTPA

 

GFR’NİN KULLANILDIĞI YERLER

z      Glomerüler filtrasyon hızının belirlenmesi, böbrek fizyopatolojisinin  ve fonksiyone böbrek kitlesinin bir göstergesi olarak kullanılan önemli parametrelerden biridir.

z      Nefron sayısının yarısının kaybına rağmen GFR’de % 20-30 oranında düşme olur.

z      Bu kalan nefronların kompanzatuvar hiperfiltrasyonuna bağlıdır.

z      GFR’deki düşme azalan nefron sayısıyla paralel olmamasına rağmen, böbrek fonksiyonlarındaki düşme en erken dönemlerde sadece GFR’de düşmeye neden olur ve böbrek hastalığının erken göstergesi olarak kullanılır.

z      Sonuç olarak GFR

1.      Nefroürolojik rahatsızlığı olan hastalarda böbrek fonksiyon durumunu incelemede,

2.      Hastalığının bulunması durumunda böbrek kütle fonksiyon değişikliklerini gözlemede,

3.      Unilateral nefrektomi planlandığı zaman postoperatif fonksiyonun tahmininde

4.      Böbreklerce atılan potansiyel toksik ilaçların dozunu hesaplamada klinik öneme sahiptir.

GFR’Yİ DEĞİŞTİREN SEBEPLER

GFR’nin arttığı durumlar

GFR’nin azaldığı durumlar

Yükselmiş kardiyak output Hamilelik Yanık Karbon monoksit toksisitesi Yüksek proteinli diyet Hiperkatabolik durum Anemi Bazi ilaçlar (klonidin, diltiazem)

Azalmış renal kan akımı: Şok, Hemoraji, Dehidratasyon, Konjessif kalp yetmezliği, intrensek renal hastalık, glomerülonefrit, nefrotik sendrom, pyelonefrit, amiloidozis, akut tübüler disfonksiyon, interstisyel nefrit, papiller nekroz, üriner akımda post renal obstrüksiyon, malarya, multible myeloma, adenokortikal hipofonksiyon, sistinozis, hepatolentiküler dejenerasyon, vit D’ye rezistans gösteren rikkets, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, karaciğer yetmezliği, eklampsi ve preeklampsi. Bazı ilaçlar (kortizon, diüretikler,bazı antibiyotikler vs)

belgesi-359